Los Biomarcadores ayudan a predecir las exacerbaciones de la EPOC

El predictor más fuerte de que un paciente con EPOC experimentarán exacerbaciones futuras son sus exacerbaciones anteriores


El predictor más fuerte de que un paciente con EPOC experimentarán exacerbaciones futuras son sus exacerbaciones anteriores. Pero al igual que las precipitaciones anuales no predicen muy bien la lluvia en un día dado, mirar los patrones del pasado no ha conseguido ser tan útil en la predicción de una  exacerbación particular de la EPOC. Un reciente estudio 2013 nos da una esperanza.

Además de la disnea habitual, las personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con frecuencia experimentan exacerbaciones de la disnea y tos. Las personas con EPOC más grave suelen tener exacerbaciones más frecuentes y graves, disfrutan menos de su vida diaria, y experimentan pérdida acelerada de la función pulmonar.

Los investigadores han buscado durante mucho tiempo biomarcadores que permitan identificar eventos negativos inminentes como exacerbaciones de la EPOC, convulsiones, ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares, etc. en un punto en el que se pueden prevenir o reducir su gravedad. Las exacerbaciones de la EPOC son frecuentemente causadas  por infecciones de la vía aérea o alteraciones de su microbiología, y esta actividad microbiana e inmune provoca perturbaciones de reactantes de fase aguda, de las células inflamatorias y sus señales, las que podrían ser medidas en la sangre. Existían investigaciones anteriores en pacientes con EPOC estable que sugerían que las personas con elevados recuentos de leucocitos, fibrinógeno y proteína C-reactiva (aun cuando se sienten relativamente bien) se asocian a malas evoluciones.

¿Qué hicieron en el estudio?
Mette Thomsen, del Hospital Universitario de Copenhague exploró en Dinamarca y otros países si la PCR, fibrinógeno y RGB podrían ser utilizados como biomarcadores para predecir las exacerbaciones de la EPOC en pacientes con EPOC estable. Afortunadamente para ellos, ya tenían muestras y espirometrías disponible de 6.574 personas con EPOC en el Copenhagen City Heart Study (estudio financiado por fondos cardiológicos…habitualmente muy abundantes).

Después de registrar su fibrinógeno, PCR, leucocitos, y el FEV1, los pacientes fueron seguidos durante 5 años, tiempo durante el cual se produjeron 3.083 exacerbaciones (0,5 por paciente por año), que se define como la necesidad de tratamiento con corticoides orales con o sin antibióticos u hospitalización por EPOC. Los valores de corte altos fueron de 3 mg / L para la PCR, RGB de 9000 / mL, y 14 micromoles / L para el fibrinógeno.

¿Qué fue lo que encontraron?

Las personas con 3 de 3 biomarcadores elevados al inicio del estudio eran cuatro veces más propensos a experimentar 2 o más exacerbación de la EPOC en un año que las personas con perfiles de riesgo similares (edad, FEV1, antecedentes exacerbación, etc) pero que tenían estos 3 marcadores biológicos normales.

Las personas con 1 o 2 biomarcadores elevados tenían también un riesgo elevado para las exacerbaciones de su EPOC, pero menor.
En cinco años, la capacidad de predicción de estos biomarcadores elevados disminuyó, pero las personas con 3 de 3 biomarcadores positivos seguían teniendo 3 veces más probabilidades de tener exacerbaciones de su  EPOC que los con marcadores biológicos normales.
El valor predictivo de los biomarcadores elevados para las exacerbaciones EPOC fue independiente del resto del “perfil de riesgo” (antecedentes de exacerbaciones previas y la gravedad de la EPOC es el más sólido). Las personas con un historial de exacerbaciones de EPOC grave y frecuente, pero ninguna elevación de biomarcadores, tuvo una proporción de 62% de tener exacerbación de la EPOC en los siguientes 5 años, mientras que 98% de los que tenían 3 biomarcadores elevados tenían otra exacerbación de la EPOC en los 5 años.

Las personas con EPOC menos grave (GOLD 1-2) eran más de 90% de la muestra, y experimentaron pocos exacerbaciones. Sólo 1 de cada 7 personas con EPOC leve / moderada y 3 biomarcadores elevados tenían una exacerbación en 5 años, en comparación con uno de cada 10 de los que tienen 0  de 3 biomarcadores elevados.

¿Qué significa esto?

La pregunta que todos nosotros, los médicos y profesionales de la salud, queremos responder es, ¿si mi paciente con EPOC me dice que se siente un poco peor (lo que es bastante frecuente) indica que está a punto de tener una exacerbación de la EPOC en los próximos días? ¿Y puedo hacer algo para evitarlo o disminuir su gravedad? Como seguramente habrás adivinado, este estudio no resuelve eso.

Lo que sí ofrece es un paso hacia la estratificación de riesgo de los pacientes con EPOC grave – sin duda para futuros estudios, y, para planificar en los sistemas de salud. Eso podría ser un importante paso adelante en nuestra estrategia actual – lo que yo llamaría de “medicina basada en la intuición” – cuando se trata de anticipar e intervenir en las exacerbaciones de la EPOC.

Debido a que estas señales son aún tan difusas para identificar sin duda un mal pronóstico en los pacientes individuales (especialmente los que tienen 1 o 2 biomarcadores elevados, y cualquier paciente con EPOC sólo leve o moderada), no creo que esto defina un nuevo “panel de laboratorio de la EPOC” para la práctica de la medicina.

Ciertamente, se puede prever que se van a utilizar estos biomarcadores como criterios de selección o de estratificación en los estudios clínicos, para ayudar a cuantificar los beneficios de los tratamientos probados.

Para los sistemas de salud, el uso de biomarcadores en pacientes con EPOC grave podría identificar a las personas con un mayor riesgo de exacerbaciones de su EPOC, e inscribirse en los programas de manejo de enfermedades EPOC. Los biomarcadores podrían ayudar a identificar quiénes podrían ser los mejores candidatos para usar azitromicina para prevenir las exacerbaciones de la EPOC.

Otro paso muy  reciente hacia la mejora del pronóstico y estratificación del riesgo de exacerbaciones de la EPOC fue la puntuación denominada DECAF para predecir la supervivencia a las exacerbaciones EPOC.

En cuanto a lo que todos realmente quisiéramos: herramientas de apoyo a las decisiones en tiempo real en la clínica que ayuden a prevenir las exacerbaciones de la EPOC y las hospitalizaciones antes de que ocurran,  la gran esperanza está en los dispositivos de biomonitoreo, que se aplicarían a los pacientes a su frente en casa, enviando sus datos personales de forma inalámbrica a un Monitoreo Médico Central, donde un algoritmo podría recomendar evaluación médica rápida o tratamiento ambulatorio.
Referencia:
Mette Thomsen et al. Inflammatory Biomarkers and Exacerbations in Chronic Obstructive Pulmonary Disease.  JAMA

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